Formulario de solicitud
3 páginas · 83 campos
Paso 1 de 3 · Parte 1 de 3
DATOS DE LOS SOLICITANTES ASEGURADOS
51 campos · 0 obligatorios
DATOS DE LOS SOLICITANTES ASEGURADOS · 6 filas
Fila 1
Fila 2
Fila 3
Fila 4
Fila 5
Fila 6
| # | Nombres y apellidos | No. Identificación | Edad | Sexo | Peso | Estatura |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
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| 5 | ||||||
| 6 |
1. ¿Enfermedades del corazón o del sistema cardiovascular?
¿Hipertensión arterial, arritmias, enfermedad coronaria, infarto cardíaco, angina, afecciones de las válvulas del corazón, evento cerebrovas…
Número de la fila del solicitante en la tabla (1 a 6)
2. ¿Enfermedades endocrinas, metabólicas?
¿Diabetes, pre diabetes, resistencia a la insulina, nódulos tiroideos, hipertiroidismo, hiperprolactinemia, Enfermedad de Graves, Obesidad,…
Número de la fila del solicitante en la tabla (1 a 6)
3. ¿Toma algún medicamento actualmente o está bajo algún tratamiento médico, terapia y/o rehabilitación?
Física, psicología, fonoaudiología, ocupacional, neuropsicología? (indicar nombre de medicamento y/o tratamiento, diagnóstico)
Número de la fila del solicitante en la tabla (1 a 6)
4. ¿Está embarazada o sospecha estarlo?
Si aplica
Número de la fila del solicitante en la tabla (1 a 6)
5. ¿Enfermedades autoinmunes o el colágeno?
¿Lupus, artritis reumatoidea, vasculitis, espondilitis, colitis ulcerativa, esclerodermia, glomerulopatías o enfermedad del colágeno no dete…
Número de la fila del solicitante en la tabla (1 a 6)